目前人工血管移植物的材质包括涤纶、膨聚四氟乙烯、聚氨酯等,其中膨聚四氟乙烯材质中小口径人工血管应用最为广泛。这种材质具备“结与纤维”的超微结构,多孔性、柔软性,平均孔隙22-25um,可以允许周围组织长入移植物内部,促进人工血管移植物自体化,形成外膜以及内膜,从而保证较高的通畅率。 聚四氟乙烯人工血管移植物的微观结构 聚四氟乙烯人工血管 使用人工血管移植物来构建动静脉内瘘,我们就称之为人工血管移植物内瘘(Arteriovenous graft,AVG),也就是说将人工血管一端吻合到自体动脉,另外一端吻合到自体静脉,从而形成一个动静脉的通路,当需要进行血液透析的时候,可以直接穿刺人工血管。通常AVG植入部位位于双侧上肢(前臂或上臂),对于中心静脉(锁骨下静脉、无名静脉、上腔静脉等)存在狭窄闭塞性病变的患者,也可以将人工血管植入到下肢。 前臂AVG 上臂AVG 大腿下段AVG 大腿上段AVG普通聚四氟乙烯材质的人工血管植入体内后,需要大约3-4周的时间,体内的组织才能长入人工血管组织内部,形成纤维包裹的状态,此时穿刺人工血管将很安全,透析结束后拔除穿刺针,针眼只有面对皮肤向外的通道,只需要进行压迫针眼即可有效止血。如果时间不够,还没有形成纤维包裹,拔除穿刺针以后血液将从人工血管内渗漏至整个人工血管的皮下隧道内形成血肿。因此,普通的AVG我们能够用于透析的时间点在植入后的3-4周。(即穿型人工血管植入后24小时即可用于穿刺透析,缘于人工血管结构的差异,后文将特别介绍)目前的临床证据告诉我们无论是远期通畅率,使用的并发症发生率还是医疗费用三个维度去比较,自体动静脉内瘘都要优于人工血管移植物内瘘,因此自体动静脉内瘘仍然是尿毒症患者首选的血液透析通路,那么什么情况下需要使用人工血管移植物建立动静脉内瘘呢?通常在以下三种情况我们可以考虑建立AVG:1、自体血管条件欠佳,无法行自体动静脉内瘘手术;2、自体动静脉内瘘手术后不成熟,无法正常穿刺透析;3、自体动静脉内瘘使用时间较长后出现长段闭塞,狭窄、钙化,无法修复或修复后无法维持较好的中远期通畅。事实上,人工血管移植物在穿刺使用的便利性,穿刺长度等方面还是具备独特的优势,因此为血管条件欠佳的尿毒症患者提供了另外一个合理的通路选择。目前人工血管移植物内瘘在临床使用越来越广泛,笔者后续将介绍更多的人工血管移植物内瘘的构建、监测、修复、护理相关的内容,希望能够普及并加深医护人员、患者对于AVG的认识。
血液透析治疗是将患者的血液和透析液同时引进透析器(两者的流动方向相反),利用透析器(人工肾)的半透膜,将血中蓄积的过多毒素和过多的水分清出体外,并补充碱基以纠正酸中毒,调整电解质紊乱,替代肾脏的排泄功
患者为老年男性,80岁,确诊慢性肾脏疾病第5期3月余,要求手术建立长期血透通路入院。该患者3月余前在外院诊断慢性肾脏疾病第5期,并留置右侧颈内静脉导管作为临时血透通路,在外院曾行左前臂AVF,术后3天闭塞。之后一直使用右侧颈内静脉置管规律血液透析治疗。既往:曾有高血压病史,规律服用降压药控制血压。诊断2型糖尿病5年余,曾有泌尿系结石,5年前曾因心律失常行永久起搏器植入术。考虑到患者右侧颈内静脉置管已经留置3月余,且患者双侧前臂自体血管条件欠佳,为避免普通人工血管3-4周的成熟期,采用美国戈尔硅胶血管建立右前臂AVG,以利于术后早期穿刺。手术方案如图示,拟行右前臂肱动脉-右侧上臂贵要静脉AVGACUSEAL硅胶血管-美国戈尔吻合完成术后22小时,患肢无肿胀,人工血管走行清晰透析中心护士长团队精心设计穿刺方案术后22小时,采用硅胶血管穿刺透析成功
对于前臂静脉血管条件欠佳的患者,可供选择的血透通路方案通常包括以下:前臂人工血管内瘘、上臂人工血管内瘘,肘部的自体动静脉内瘘,临床上可根据患者具体情况进行选择。一般来说,如果患者上臂的浅静脉(头静脉、贵要静脉)位置表浅,易于穿刺且充盈良好,可考虑优先选择肘部的自体动静脉内瘘(自体内瘘优先原则),具体的吻合包括:头静脉-肱动脉内瘘,前臂正中静脉-肱动脉内瘘,贵要静脉-肱动脉内瘘,其中如果前臂正中静脉条件好应优先选择前臂正中静脉进行吻合,因为吻合在前臂正中静脉有一个优势,术后贵要静脉、头静脉均可供穿刺用,穿刺长度更加充裕。下面是一个前臂正中静脉-肱动脉内瘘的病例。
该患者为32岁女性,右侧前臂自体动静脉内瘘年,内瘘流量不足1月。诊断为右侧前臂自体动静脉内瘘狭窄,予以球囊扩张术治疗后,内瘘流量明显增加,可满足临床透析需要。图一、二 造影结果显示动静脉内瘘静脉端狭窄图三、四 在狭窄的部位予以球囊扩张图五、六 球囊扩张后再次造影显示原来狭窄处管径已经完全恢复
— 1966年Brescia-Cimino开创了动静脉内瘘(AVF),之后该手术成为尿毒症患者建立血管通路的首选方式 —健康通畅的透析通路是血液透析患者得以有效透析、长期存活的基本条件 —动静脉内瘘是维持性血液透析的尿毒症患者的“生命线”。但我们同时也要看到,血液透析通路并发症是终末期肾病患者系统治疗的一项主要开支,—因透析通路相关并发症住院的时间占终末期肾病患者总住院天数的四分之一,住院费用达总住院费用的一半,因此—维护好血液透析通路,减少动静脉内瘘并发症的发生对于终末期肾病患者非常有意义。 血液透析用动静脉内瘘常见的的并发症包括:狭窄/闭塞(导致动静脉内瘘失用的最主要原因)感染;非感染性肿胀;假性动脉瘤;静脉高压;动脉窃血综合征;高流出量性心功能不全等,其中狭窄/闭塞是临床是最常见的并发症,也是影响动静脉内瘘远期通畅率的最大因素。 以往对于动静脉内瘘狭窄/闭塞的主要处理方法是外科手术,包括在近心端补片成形(自体或人工血管内瘘)在狭窄近心端重新吻合(自体内瘘)采用人工血管或大隐静脉向近心端正常静脉做旁路(人工血管内瘘),这些方法疗效确切,但创伤较大。近年来随着血管腔内技术的发展,目前血管腔内技术在治疗动静脉内瘘狭窄/闭塞方面进展较多,疗效确切且创伤较小,逐渐成为临床治疗方案的首选,常用的腔内治疗方案包括球囊扩张及支架植入等。我科目前已经采用血管腔内技术治疗动静脉内瘘并发症数十例,也取得了良好的临床疗效。
这是本人亲自完成的人工血管/自体血管动静脉内瘘手术中部分术中图片。
动静脉内瘘是大家众所周知的尿毒症患者的“生命线”,医务工作者跟患者一样,都要像爱护眼睛一样爱护动静脉内瘘,在日常透析过程中,有一些值得注意的细节需要提出来予以共勉,只有注重细节,才能够保证动静脉内瘘的长期通畅,从而提高尿毒症患者的生活和透析质量。 第一:穿刺时需要“阶梯样”穿刺,也就是说,每次穿刺的点位距离前次穿刺的点位约1cm左右,轮流穿刺,尽量穿刺静脉段的全程,这样可以避免反复穿刺静脉同一部位导致局部血栓,静脉瘤样扩张,狭窄等并发症,同时也可以大大的延长动静脉内瘘的使用时间跟长期通常率(笔者在临床上不乏见到不少尿毒症患者动静脉内瘘闭塞,大多数都是因为穿刺点位反复集中在一处,从而导致局部静脉损伤,出现血栓、闭塞、静脉瘤样扩张等并发症所致!反之,使用时间长的动静脉内瘘都是很好的避免了反复的同一部位穿刺这一“不良习惯”,因此医务工作者一定要切记,避免反复穿刺动静脉瘘同一部位!!!) 第二:穿刺之前严格消毒。最好是穿刺区域消毒以后,戴无菌手套再进行穿刺,避免皮肤消毒不彻底或者手指消毒不彻底,触摸动静脉瘘过程中导致动静脉内瘘感染,这点在人工血管动静脉内瘘透析过程中尤为重要,因为跟自体动静脉内瘘不同,人工血管动静脉内瘘对于感染的抵抗力尤其脆弱,而且一旦感染很难通过抗菌素治愈,大多数需要切除人工血管!!!而对于尿毒症患者来说,切除人工血管意味着失去了透析的生命线,需要再次手术重建血液透析通路,而此类尿毒症患者血管条件通常很差,重建透析通路是非常困难的。 第三:透析结束之后压迫适度。也就是说,透析结束后,拔出穿刺针,穿刺的针眼需要压迫止血,压迫的力度非常重要,一般压迫力度以针眼不出血,而能够触及动静脉瘘的震颤为宜。压迫过紧,容易导致动静脉内瘘闭塞,压迫过松,针眼容易出血。 第四:要教育尿毒症患者在日常生活中注意观察动静脉内瘘的杂音及震颤的情况,一旦发现杂音或震颤变弱,需要及时就诊处理。
目前临床上慢性肾功能不全尿毒症的患者越来越多,接受血液透析治疗的患者数量同样的增长迅速,大多数患者进行血液透析都是通过动静脉内瘘作为透析通路,动静脉内瘘就是尿毒症患者的“生命线”。那么在日常生活中,应当怎样去维护这道珍贵的生命线呢? 首先,应当学会去观察动静脉内瘘是否通畅,有两种常用的方法,第一:用手去触摸动静脉瘘的瘘口处,一般成熟的流量充足的内瘘可以触及明显的震颤的感觉(即感觉像手指头下边有流水感);第二:把动静脉瘘瘘口处放到耳边听,可以听到“呼呼”的杂音,一般流量越好的内瘘,杂音跟震颤越明显。如果突然发现杂音跟震颤明显减弱,需要警惕动静脉内瘘闭塞的可能,立即至医院就诊处理。此外,在日常生活中还需要注意,在做动静脉内瘘侧的上肢尽量避免做重体力活动,避免过度屈曲,睡觉避免将动静脉内瘘侧上肢放在身下侧卧,避免动静脉内瘘处外伤等等。只有在日常生活中注意保护,才能够使动静脉内瘘这条生命线尽量的维持长期通畅,从而提高尿毒症患者生活及透析质量。